Desde hace más de una década, la necesidad de mejorar el acceso y la cobertura de salud de toda la población y, en particular, de mujeres y niños, fue constituyéndose en un asunto de la agenda estatal de Latinoamérica y Argentina.

La responsabilidad de alcanzar la “cobertura sanitaria universal” (CSU) en los países latinoamericanos es, desde 2005, un compromiso de los Estados miembros de la OMS. La CSU refiere a la necesidad de garantizar una base de derechos para todas las personas, sin importar su condición social ni sus ingresos, y se propone como medio para que alcancen el máximo nivel de salud. Supone el desarrollo de propuestas tendientes a la satisfacción de las necesidades de atención sanitaria de la población y la preocupación por evitar los riesgos en salud, como a la identificación de los servicios necesarios y el logro de estándares de calidad (Maceira, 2012; OMS, 2005, 2013). Consecuentemente, y en consonancia con otros procesos regionales, el compromiso por alcanzar el universalismo en salud fue cobrando relevancia en las orientaciones de las políticas públicas (OPS, 2010).

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que los Estados miembros de la ONU acordaron alcanzar para 2015, han promovido el ingreso de la atención perinatal en la agenda (ONU, 2015). Estos emanan de la Declaración del Milenio del año 2000, donde se estableció el compromiso de luchar contra la pobreza, la enfermedad, el hambre, el analfabetismo, la discriminación contra las mujeres y la destrucción del medio ambiente (ONU, 2000). Específicamente, el objetivo 4, reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años, y el objetivo 5, mejorar la salud materna, definen compromisos en materia de atención perinatal.

Por otra parte, el sistema sanitario argentino posee características estructurales que dificultan el acceso y la cobertura de salud de la población. Si bien, respecto del resto de América Latina, Argentina tiene una posición privilegiada en términos de financiamiento y estructura de su sistema de salud (considerando sus tres subsectores) y es uno de los países con mayor desembolso sectorial dentro de las naciones de ingreso medio y de la región, sus indicadores de resultados en salud no se condicen con estos esfuerzos (Maceira, 2012). Las características de financiamiento y estructura del sistema se ven relativizadas por los altos niveles de fragmentación y segmentación entre subsectores y dentro de los mismos, que redundan en inequidades en la cobertura y el acceso a los servicios (Acuña y Chudnovsky, 2002; Belmartino, 2005; Cetrángolo, 2014), como por la desigual distribución de los recursos en el territorio (Abramzón, 2006; Maceira et al., 2006). En relación a la atención perinatal, se destacan las altas tasas de mortalidad infantil y materna de la Argentina en relación a otros países de la Región y su desigual distribución (OSSyR, 2013).

En el conurbano bonaerense es el Estado de la Provincia de Buenos Aires quien está a cargo de definir acciones para garantizar el derecho a la salud. También en esta región la fragmentación, la heterogeneidad del sistema y la desigualdad de los territorios redundan en un desigual acceso a la salud por parte de la población. Como consecuencia del proceso de descentralización, entre otros, el sector municipal es responsable de la prestación de servicios en el primer nivel de atención y de una parte de la oferta hospitalaria, cuya responsabilidad es compartida con la Provincia y, en menor medida, con la Nación (Cetrángolo, 2014). Así, la organización del sistema de salud permite reconocer complejas relaciones nación-provincia-municipios, que darán características particulares a los procesos de implementación de políticas orientadas al universalismo (Chiara, 2013, 2016).

La fragmentación y segmentación del sistema de salud ha redundado en una débil y desarticulada construcción de la atención perinatal pública en la Argentina y en el conurbano (OPS-MSAL, 2011), que ha hecho mella en los indicadores de morbi-mortalidad materna e infantil (indicadores críticos de la salud de las poblaciones y del desarrollo de los sistemas de salud). En el conurbano, en 2010, la Tasa de Mortalidad Infantil alcanzó un valor de 12,2 y la Tasa de Mortalidad Materna 4,9, y es notable la variación del indicador de acuerdo al municipio (Dir. de Información Sistematizada - Ministerio de Salud provincial, 2010).

En América Latina una serie de procesos, como las transformaciones de la función tradicional del Estado y de su vínculo con la sociedad, la fragmentación y exclusión social y la descentralización, han promovido el desarrollo de redes de políticas en el cumplimiento de funciones estatales. Estas favorecen la intervención de una multiplicidad de actores de la sociedad civil en los procesos políticos y suscitan un desplazamiento de responsabilidades del nivel central al local (Fleury, 2002). En el ámbito de la gestión sanitaria, las redes de servicios aparecen como una respuesta a la fragmentación de los sistemas de salud de la región y a la crisis que los atraviesa (López Puig et al., 2009; OPS, 2010).

Consecuentemente, en las orientaciones de políticas y en la meso gestión, la propuesta de conformación de redes de servicios de salud viene ganando importancia en la agenda nacional y del conurbano. Desde un nivel macro institucional distintas iniciativas nacionales y provinciales, con el énfasis puesto en la universalización, se han orientado en el último decenio a mejorar las condiciones de acceso a la salud, a ampliar la cobertura y a garantizar la calidad (por ejemplo, a nivel nacional, el Plan Nacer-SUMAR y el programa Remediar; y, en las provincias, los programas verticales). Algunas de estas iniciativas, dado que atraviesan todos los niveles de la gestión y dialogan con diversos actores en el territorio, han promovido la conformación de redes de servicios en su implementación (Proyecto PICT 693/ 2014). Sin embargo, el avance de estas propuestas no ha sido fácil debido a que el federalismo y los procesos de descentralización han incidido en la fragmentación y, en ciertas oportunidades, han atentado contra el desarrollo y la eficacia de las redes (Maceira y Palacios, 2012; Otero, 2013).

Las redes perinatales entraron con fuerza la agenda de la Provincia de Buenos Aires a partir del 2010. Frente a la crítica situación de la salud materno-infantil, en vistas a lograr resultados rápidos y contundentes, y también para cumplimentar los compromisos asumidos (como los ODM y las metas del Plan Federal de Salud del 2003) el Ministerio de Salud de la Nación (MSAL) puso en marcha el “Plan Operativo para la reducción de la Mortalidad Materno Infantil, de las mujeres y de las adolescentes”. El Plan incluyó entre sus intervenciones centrales la regionalización de la atención perinatal y, consecuentemente, la creación y fortalecimiento de redes de servicios de atención perinatal (MSAL, 2010).

La estrategia de la regionalización perinatal apunta a mejorar el acceso a la salud y la cobertura y supone el desarrollo de un sistema de salud materno-infantil descentralizado, con niveles de cuidados y con efectores trabajando en red. Así, procura que mujeres y niños obtengan la atención que necesitan según el riesgo (OPS-MSAL, 2011). El conurbano, por la gran cantidad de partos en términos de valores absolutos, y las regiones del noroeste y noreste del país, por sus indicadores críticos, fueron las primeras jurisdicciones donde, desde el MSAL, se empezó a trabajar en el proceso de Regionalización (MSAL, 2010).

En el conurbano la estrategia de Regionalización Perinatal fue implementada desde el Estado provincial (con el apoyo y seguimiento de la Nación) y ha “rescatado” el rol de las Regiones Sanitarias. Así, se propiciaron redes de servicios con este recorte territorial. En cada Región Sanitaria se designó un coordinador de la Red Perinatal, que hizo de vínculo entre los municipios y la Provincia, coordinó el trabajo entre municipios y acompañó a las autoridades sanitarias locales en la resolución de conflictos. Si el neoliberalismo y descentralización significaron en la década de 1990 un achicamiento del Estado y una pérdida de la centralidad estatal, transfiriendo a los territorios responsabilidades sin el respaldo necesario, la Regionalización Perinatal y las redes, sin desconocer las particularidades de los territorios y la necesidad de trabajar a nivel local, propusieron recuperar el rol del Estado nacional y provincial en la resolución de los problemas de los territorios. Reconocer esta voluntad de recuperar la centralidad del Estado y una nueva forma de configuración de “lo territorial” (Arias, 2013), no implica desconocer las múltiples dificultades que han aparecido en la práctica.

Considerando este marco, la ponencia indaga sobre el proceso de Regionalización Perinatal en el conurbano bonaerense entre 2008 y 2015. Así, se revisan críticamente los documentos que fortalecieron la estrategia de Regionalización Perinatal, como también las estrategias de trabajo de diversos organismos nacionales y provinciales involucrados en su puesta en marcha. En particular, se toma como estudio de caso la experiencia de la Región Sanitaria VII. Así, se analiza el rol de la Región Sanitaria, se presenta un esquema de la estructura de red perinatal, se elabora un mapa de los actores intervinientes y se consideran las relaciones interinstitucionales que limitan o despliegan su acción. Finalmente, se trabaja, de manera preliminar, sobre las posibilidades, obstáculos y desafíos que se les presentaron a los gestores intervinientes.

La estrategia metodológica del trabajo integró métodos y técnicas cualitativas y cuantitativas: el relevamiento y sistematización de datos secundarios (normativa, documentos de planes y programas nacionales y provinciales, entre otros), y la elaboración y análisis de datos primarios (entrevistas a informantes claves del nivel nacional, provincial, municipal y de los establecimientos).