La Universalidad en el acceso y la cobertura de Salud: Logros y Desafíos de la Reforma de Salud en Uruguay
I) Introducción
Esta ponencia tiene como objetivo analizar la construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en Uruguay en términos de diseño, proceso de implementación y desafíos pendientes.
La Reforma de la Salud se inscribe en un modelo de desarrollo que comenzó en Uruguay en 2005, luego de 30 años de implementación de un modelo liberal, aperturista, concentrador y excluyente el que, en términos de políticas sociales y en particular de salud, generó una estrategia focalizada que condujo a fuertes procesos de segmentación y fragmentación sanitaria.
En el período 2005-2014 se desarrolla una política pública distinta que pone énfasis en la distribución del ingreso y la riqueza:
En la distribución primaria entre salarios y ganancia a partir de una reforma laboral y políticas de estímulo a la creación de empleo y en la distribución secundaria operaron como factores redistributivos el gasto en educación, el gasto en salud, los gastos en poblaciones vulnerables (Asignaciones Familiares-AFAMs y tarjeta Uruguay Social-TUS) y los cambios tributarios.
A partir de allí se construyó una matriz de protección social, con definición de políticas universales en cada área de la cuestión social, combinadas con políticas focalizadas en sectores de alta prioridad y vínculos transversales entre ellas.
Dicha matriz se sustentó en 5 principios:
• De cada quien según sus ingresos a cada quien según sus necesidades
• Carácter universalista del acceso
• Conducción del Estado
• Participación social
• Dotación presupuestal adecuada.
II) La reforma del sistema de salud: El Sistema Nacional Integrado de Salud y el Seguro nacional de Salud (SNIS -- SNS).
La reforma del sistema de salud se sintetiza en el siguiente gráfico.
III) La construcción del Sistema: Las decisiones que hubo que tomar
Bismarck o Beveridge?
La reforma define construir un Fondo único y entonces el paso siguiente era decidir bajo qué modalidad. En la literatura del SNS hay dos maneras de abordar el financiamiento de los sistemas de salud: a través de aportes fiscales (modelo Beveridge o británico) o a través de contribuciones a la seguridad social (modelo Bismarck o alemán).
Se concibió un modelo bismarckiano con financiamiento tripartito en que por un lado, las personas aseguradas aportan en función de sus ingresos; por otro lado, un aporte patronal y; finalmente, un aporte de Rentas Generales del Estado.
La gradualidad del proceso de universalidad.
Una vez definido el modelo de financiamiento que se materializó en el Fondo Nacional de Salud (FONASA), la siguiente decisión fue cómo procesar el ingreso de la población al sistema. La decisión fue que la primera etapa completara la cobertura de los trabajadores asalariados formales (los privados ya la tenían) y sus hijos, sus cónyuges, siguiendo luego por las empresas unipersonales y los profesionales para culminar con el ingreso de jubilados y pensionistas.
La tasa de aportación.
El debate fue si incorporar proporcionalidad al tamaño de la familia o no. Lo que mostraban los datos era la coincidencia entre los hogares con más hijos y los menores niveles de ingresos, por lo cual tasas proporcionales al tamaño de la familia iban a tener un efecto muy negativo redistributivo. Por ello la resolución que se adoptó fue que hubiera tres niveles de tasas: sin hijos; con hijos (cualquiera fuera el número); con inclusión de cónyuge.
Como pagar a los prestadores de los servicios de salud.
La definición fue realizar un pago por la probabilidad de riesgo en la atención sanitaria y la definición del riesgo se asoció al pago capitado por edad y sexo de las personas usuarias. A ello se suma un pago por metas asistenciales ligadas a procesos y resultados, para promover la mejora de salud en poblaciones priorizadas.
Quienes serán los prestadores de salud?
La concepción que orientó la transformación del sistema de salud fue que el carácter público se asocia con el financiamiento y con el carácter obligatorio de la regulación pública. Pero no es un rasgo distintivo del carácter público del sistema que los prestadores sean todos estatales. Por ello el sistema admite como prestadores a los estatales y a los que provienen del sistema de la medicina colectiva (cooperativas y asociaciones mutuales), excluyendo organizaciones de atención a la salud con fines de lucro.
Los procesos de regulación y rectoría
En este item en primer lugar para fortalecer el rol regulador del MSP se entendió que era necesario separar sus funciones regulatorias de las asociadas a la prestación de servicios de salud. Por ello en 2007 se aprobó la creación de ASSE como servicio descentralizado.
La construcción de un Plan Integral de Prestaciones (PIAS) que defina con claridad las obligaciones asistenciales de las instituciones.
La firma de un contrato de gestión que define las obligaciones de cada prestador en su globalidad y se transforma en la herramienta de contralor del MSP a los prestadores.
Quien conduce el Seguro Nacional de Salud?
Bajo el criterio de la participación social se definió una Junta Nacional de Salud (JUNASA) con representación de los trabajadores, los prestadores de salud y los usuarios del sistema.
IV) Los Resultados:
La cuestión global
El gasto en salud sobre el PBI ha mantenido desde 2005 un valor estable que gira en el orden de 8 a 9%, es decir con la misma carga sobre la riqueza nacional se han obtenido resultados relevantes en ampliación de cobertura y justicia social en el acceso y las prestaciones.
La causa de esto es evidente y se refiere a la sustitución de carácter estructural de un sistema de financiamiento privatizado por un sistema de financiamiento socializado en donde el aporte público (tanto estatal como privado de carácter obligatorio) se transforma en el eje central del sistema. En 2005 el sistema era financiado en partes iguales por fuentes públicas y fuentes privadas, y hoy más de las dos terceras partes son fuentes públicas. Es decir, no cambia la carga sobre el producto pero se redistribuye desde un financiamiento privatizado a estatal - social.
Ello en un contexto de producto creciente ha hecho que el gasto per capita haya pasado de 600 a 1500 dólares entre 2004 y 2015.
Los caminos hacia la universalización en acceso y cobertura:
En primer lugar la construcción del fondo mancomunado y su progresivo proceso de ampliación. La cobertura se amplió de poco más de 600 mil personas a más de 2.500.000
En segundo lugar mejoró la protección económica en todos los deciles de ingreso, llegando en los deciles 2 al 4 a casi la mitad de la población asegurada y aumentando de manera relevante en el primer decil.
En tercer lugar el proceso de acceso y cobertura universal estuvo ligado a la mejora presupuestal de ASSE, de la cual veremos los datos en el siguiente punto.
En cuarto lugar la determinación de estándares homogéneos en el contenido de la cobertura que deba darse a través de la aprobación del (PIAS).
La equidad en el financiamiento
En primer lugar las personas aportan en función de sus ingresos cubriendo a su grupo familiar.
En segundo lugar l os recursos se unifican en un fondo mancomunado que garantiza que el riesgo financiero es soportado por todos los miembros del fondo común y no sólo por los que más se enferman.
Si sintetizamos ambos puntos se deduce una doble transferencia de ingresos y subsidio: de mayores a menores ingresos y de menores utilizadores del sistema de salud a mayores utilizadores.
V) Los desafíos
La Reforma de la Salud tuvo como eje central un cambio estructural en el sistema sanitario, cuya columna vertebral fue la construcción del Seguro Nacional de Salud, que asegura justicia distributiva y al mismo tiempo universalidad y direcciona el cambio del modelo de atención desde la perspectiva de la regulación sanitaria.
Un cambio de esa profundidad que se implementa como proceso tiene un número relevante de temas pendientes y desafíos.
En primer lugar culminar el proceso de aseguramiento, estando en debate el tema de militares y policías por un lado y de los trabajadores de los gobiernos departamentales por otro.
En segundo lugar los usuarios de ASSE que no presentan vínculo con el mercado formal de trabajo, incorporando en el financiamiento de ASSE un presupuesto equivalente a las cápitas ajustadas por edad y sexo de su población..
En tercer lugar en relación a las cápitas el desafío se refiere a sumar al indicador de ajuste de edad y sexto, determinantes sociales.
En cuarto lugar aún persisten en el sistema (en mucha menor proporción que en el pasado) co- pagos que implican desembolsos de bolsillo de las personas. Es necesario continuar su progresiva transformación en verdaderas tasas moderadoras y no financiadoras.
En quinto lugar los procesos de regulación y rectoría deben fortalecerse, con mayor dotación de personal técnico especializado e independiente en el control y la fiscalización de los prestadores de salud.
En sexto lugar en términos del modelo de atención (aspecto de menor desarrollo transformador en la reforma), los desafíos se refieren a las prestaciones y la complementación asistencial.
En el primer caso a pesar del alto grado de integralidad de nuestro PIAS es necesario definir y analizar nuevas prestaciones. En particular la ampliación de las prestaciones de salud mental, el desarrollo con más profundidad de los servicios de salud sexual y reproductiva y el inicio del proceso de incorporación a la salud colectiva de las prestaciones de salud bucal deben ser prioridades.
En el segundo caso avanzar en la dirección de la integración de los servicios de salud implica reorganizar con base territorial el primer nivel y generar un marco legal que de los lineamientos sobre dicha complementación y en particular un rol protagónico del Estado en establecer precios de referencia que garanticen la equidad y mecanismos de compensación.
