Neste trabalho, exponho reflexões oriundas de minha tese de doutorado em Saúde Pública (MORAES, 2016), tomando a construção que chamei de “gerencialismo arriscado”. Esta leitura é orientada pela minha formação de médica, especialista em saúde pública, que nos últimos anos tem se dedicado à análise do discurso médico sobre os riscos que cercam os diferentes usos dos anabolizantes e seus efeitos sobre as práticas sanitárias. Esta crítica se apoia em textos acadêmicos do campo da Saúde Coletiva e aponta para os efeitos dos modos de operação do campo, baseados no discurso da performance e do gerencialismo, de um lado, e dos riscos em saúde, de outro, e de como esses modos se fazem presentes nas atuais formas de se analisar e orientar as práticas sanitárias. A face do que chamo de gerencialismo arriscado irá definir situações paradoxais que permeiam: primeiro, a produção do conhecimento, em que se localizam o campo da saúde e as ideias-força da saúde coletiva; segundo, a relação de pesquisadores do campo com seus objetos de estudos e seus modos de fazer pesquisa em saúde, muitas vezes naturalizando um olhar utilitarista que reflete a mercadorização da pesquisa e das práticas sanitárias.
A atual configuração do sistema de saúde brasileiro, o Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecido a partir da Constituição Federal de 1988, prevê um sistema público, universal e gratuito, com a perspectiva de atendimento integral e ações descentralizadas, tendo a participação da comunidade um lugar tanto de definições de prioridade, quanto de controle das ações. Definida como uma das diretrizes constitucionais de funcionamento do SUS, a participação tem sua origem nos processos de luta em torno das mudanças do modelo de atenção à saúde, nomeados de Movimento de Reforma Sanitária Brasileira, impulsionado ao longo da década de 1970 e operando como mais uma dimensão da resistência à ditadura civil-militar (1964-1985). Neste cenário, a ideia de participação tem como referência inicial a defesa à democracia e, assim, a noção de “consciência sanitária” se referia à compreensão de que o acesso à saúde deveria ser entendido como um direito social (FLEURY, 1988).
No campo da Saúde Coletiva, o estabelecimento ou a ampliação da consciência sanitária é um dos papéis das práticas e um dos pilares de sua pedagogia. No cotidiano dos serviços e na área da gestão em saúde, no entanto, são identificadas dificuldades em se construir essa consciência sanitária, pela convergência de interesses distintos sobre a área - como aqueles do capital financeiro representado pela indústria farmacêutica ou por operadoras de planos de saúde, que veem no setor um potente mercado consumidor -, o que influencia no estabelecimento das ações e no delineamento da oferta de serviços (BAHIA, 2010). A partir da década de 1990 a defesa dos valores do SUS foi perdendo espaço para a lógica de otimização de recursos, baseada na ideia de racionalidade da gestão. Ainda que a diminuição de recursos tenha imprimido formas inovadoras de geri-los sob as pressões da descentralização, as autoras mostram o quanto o setor privado possuía maior capacidade de adequação ao jogo do ajuste neoliberal (BODSTEIN; SOUZA, 2003).
Sem negar a necessidade de qualificação da gestão em saúde, destaco que o tipo de discurso que ocupou a agenda do setor ocorreu de modo a alinhá-la com as reformas de estado em vigor na América Latina e em outras regiões. Não é à toa que ocorreu ao mesmo tempo a valorização e a difusão da produção do conhecimento administrativo-gerencial, que passou a povoar os mesmos setores que foram (e ainda são) alvos das políticas de ajuste. A lógica gerencialista ganhou cada vez mais terreno e, sob os auspícios da neutralidade científica, matematizou práticas e relações institucionais, transformando indicadores em metas e condicionando o financiamento à sua persecução e obtenção.
De outro lado, o que muitas vezes se vê é um tipo de produção acadêmica que tem no processo de apagamento de pressupostos um lugar-comum. A intensa valorização analítico-gerencial, utiliza-se de modelos avaliativos pouco abrangentes, muitas vezes transcritos diretamente de outros campos de conhecimento, que possuem um arcabouço conceitual ou pressupostos epistemológicos bastante distintos daqueles iniciais do campo da Saúde Coletiva, como os importados das áreas do marketing e procedimentos advindos da esfera empresarial.
Assumo a interpretação de Vincent de Gaulejac (2007), que aponta que esses processos são sintomas de uma “doença social” produtora de mal-estar e efeito de uma ideologia gestionária, em que se entende que a sociedade funciona tal como uma empresa e, portanto, precisa gerar lucros. Sob esta ideologia, a relação homem-natureza-trabalho é obscurecida, enquanto o homem é situado como um recurso a serviço da empresa. A gestão é definida como um modo de operação e, ao mesmo tempo, uma produção de conhecimento voltada a utilizar os recursos da melhor maneira, de modo a chegar aos melhores resultados. E, se o critério de sucesso gerencial rege as práticas administrativas, ele também produz, no plano individual, uma moralidade do sucesso, transbordando em uma ética performática. Longe de se restringir à administração, este ideário se expandiu na sociedade, avançando sobre campos tão diversos como a educação ou o direito e a saúde.
Nota-se que o campo da Saúde Coletiva é especialmente pérvio e (re)produtor da ideologia dos riscos em saúde, segundo a qual se tornou obrigatória a assunção de estratégias de prevenção que evitem as doenças e prolonguem a sobrevida. Do mesmo modo que a ideologia gestionária apresentada por Gaulejac (2007), também a ideologia dos riscos se relaciona à reestruturação produtiva e à conjuntura neoliberal de reformas setoriais, produzindo uma moralidade sanitária em que é mandatório participar dos scripts de prevenção e promoção da saúde estabelecidos pelas melhores intenções do conhecimento científico (LUPTON; PETERSEN, 1995). Houve intensificação da ideologia do risco no campo da saúde pública ocorrida com a doutrina neoliberal, derivada de uma amplificação do discurso sobre o risco epidemiológico, sobretudo a dos fatores de risco, que ocupa a função de construir a ideia de perigo moral.
O autocuidado e o automonitoramento vêm se consolidando como estratégias cada vez mais difundidas. Confundindo-se com a perspectiva gestionária, nota-se o veloz fortalecimento da ideia de gerência corporal (body management), e sua proliferação sob a forma de escalas que permitem organizar e ordenar a vida através da contabilização de calorias, da quantidade de álcool, de água, das horas de sono ou do tempo de exercício realizado ao longo do dia (LUPTON, 2013).
Quando vemos a forma de colocar em marcha as políticas de saúde no Brasil, também esse gerencialismo arriscado se impõe. Estamos falando de questões sanitárias cujo enfrentamento é complexo, e vão desde a ampliação de cobertura e articulação da rede de serviços, ações de busca ativa com melhoria nas estratégias de notificação e nos sistemas de informação, até readequações na política de recursos humanos, ações intersetoriais que envolvem acesso ao saneamento básico, o enfrentamento das desigualdades de gênero e, sobretudo, a redistribuição de renda. No entanto, ao longo da cadeia lógica gestionária, a complexidade das práticas sanitárias (e intersetoriais) pode ficar reduzida à realização de técnicas e procedimentos, no nível local, por trabalhadores da rede de serviços. Se esses procedimentos não dão conta de resolver os problemas de saúde, na medida em que a obtenção das metas é vinculada ao recebimento de recursos, serão elas a pautar o cotidiano dos serviços (senão na totalidade do tempo, pelo menos em boa parte dele). Então, a partir da equiparação de metas às necessidades de saúde, e frente às precariedades estruturais colocadas defronte do SUS, é fácil incorrer numa naturalização que faz confundir as metas com o próprio papel do sistema de saúde. Nesses novos modos de viver e de se materializar as políticas, forjados no individualismo, orientados pelo perigo moral e existentes sob a ideologia gestionária e do risco, há pouco sentido na problematização ou na politização, tão necessárias à consciência sanitária.

Referências:
BAHIA, L. A privatização no sistema de saúde brasileiro nos anos 2000: tendências e justificação. In.: Gestão Pública e Relação Público Privado na Saúde. Nelson Rodrigues dos Santos e Paulo Duarte de Carvalho Amarante (Orgs.). CEBES, 2010. p.115-128.

FLEURY, S. O dilema da Reforma Sanitária Brasileira. In: BERLINGUER, G.; FLEURY, S.; CAMPOS, G.W.de S. Reforma Sanitária - Itália e Brasil. HUCITEC-CEBES, São Paulo, 1988, p.195-207.

GAULEJAC, V. Gestão como doença social: ideologia, poder gerencialista e fragmentação social. Editora Ideias & Letras, 2007.

MORAES, D.R. Entre Tiro, Porrada e Bomba: esteroides anabolizantes androgênicos, gerencialismo arriscado e os discursos médicos moralizantes. 2016.

BODSTEIN, R.; SOUZA, R.G. Relação Público e Privado no Setor Saúde: tendências e perspectivas na década de 90. In: GOLDENBERG, P.; MARSIGLIA, RMG; GOMES, MHA., Orgs. O Clássico e o Novo: tendências, objetos e abordagens em ciências sociais e saúde. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. p.289-309.

LUPTON, D; PETERSEN,A.. The imperative of health: public health and the regulated body. London: Sage, 1995.

LUPTON, D. The digitally engaged patient: self-monitoring and self-care in the digital health era. Social Theory & Health, n.11, p.256–270, 2013.