Ponencia CLACSO 2018
Participación comunitaria e institucionalidad. Los Consejos de Usuarios de la Salud en Chile
Presentación
El resumen de la ponencia a continuación está en el contexto del desarrollo de una investigación que está en su etapa final. El propósito de la investigación consiste en adentrarse en la participación social en el plano de la salud. La participación en el área de la salud en Chile mirada desde los territorios, de las comunidades y en cómo esta participación se engarza con las políticas de participación del Estado chileno. Se pretende mirar la participación, sin perder de vista el contexto sociohistórico global, desde los individuos y comunidades en sus prácticas en la salud primaria y en el plano ya descrito. Se divide esta presentación en cuatro acápites o puntos principales.
I.- La participación, una discusión política de actualidad en el contexto del Estado neoliberal
La promoción y el impulso de la participación en general y más aún la participación local en los territorios, en las comunidades y barrios, que pareciera tan ajena a una matriz sociohistórica neoliberal, ha sido asumida por la institucionalidad del Estado (léase, Estado neoliberal) de manera decidida. Esto puede ser considerado una paradoja, pero, así como la Izquierda no ha renunciado al mercado, de la misma manera la derecha no ha renunciado al Estado. Más aún, en Chile, la izquierda que ha devenido en clientelista ha sido gobierno o parte fundamental de éste desde el año 90 en que se puso fin a la dictadura y, no solo ha “administrado” el modelo heredado de Pinochet si no que, lo ha ampliado y profundizado. (Garretón, Moulian)
II.-Línea teórica. Paradoja del diseño de la participación desde arriba en los modelos de desarrollo neoliberales.
Como ha sostenido el historiador Gabriel Salazar (1993)” La oposición histórica entre el Estado y el Mercado no ha sido, pues, antagónica, si no, de carrera de postas. Su aparente rivalidad encubre una complicidad dinámica que explica tanto la modernización capitalista como la modernización política y cultural del mundo occidental. Parodiando los términos de Karl Marx, el Mercado y el estado van por la historia como Twins Brothers (mellizos), tomados de la mano conforme una división dialéctica del juego explotación-modernización”. El mismo autor señala que, con el fin del fordismo con la crisis del 1982, que había vaciado de poder a las redes sociales y organizaciones civiles propio del dominio concentrador y hegemónico del Estado, se da paso a un “ajuste estructural” en lógica reversa de desconcentración y diseminación, ahora con la centralidad del mercado, donde los individuos, supuestamente, adquieren centralidad y el Estado se retira dando paso al “emprendimiento” como recurso de empoderamiento de las personas. Eso, por una parte. Por otro lado, para darle sustancia teórica a esta investigación, traemos a colación conceptos generados desde la teoría feminista, en este caso lo que Fraser (2015, pág. 253) ha llamado “las resignificaciones neoliberales”. Si bien Fraser usa el concepto para referirse a cómo de alguna manera el neoliberalismo coopta y se apropia de las demandas de la segunda ola feminista, podemos considerar que, en nuestro ámbito de interés, lo que aparecía como un sacrilegio, la base social participando, ha devenido en legislación y formalización. La “astucia de historia” para seguir a Fraser (2015) consistiría precisamente en resignificar los principios, en este caso el de la participación, para darle un cariz aséptico, condescendiente y de mera formalidad. Hay participación o pretensiones de hacer de la participación una oferta del Estado neoliberal, pero es una participación “otra”, resignificada, no como la que hemos conocido, por lo menos, antes de los años ochenta.
Es así como podemos afirmar que históricamente la participación, otrora excluida y sospechosa, ha tenido un doble camino; uno “ascendente” y otro “descendente” (Blondiaux, 2013: Annunziata, 2013). Caminos, ambos, que están en consonancia con procesos sociales e históricos. Por un lado y a propósito de cómo se configura la participación ascendente, Rosanvallon (2016) afirma que ha existido una clara brecha que marca el divorcio entre el tiempo electoral, ese de cada cuatro años (o de seis), “marcado por un imperativo de seducción y proximidad al pueblo” y el tiempo de la acción gubernamental donde operan “las viejas recetas de la conservación del poder y la manipulación del número”. El pueblo, fuera del tiempo de elecciones, no existe y no hay mayores razones para que participe en los procesos de gestión gubernamental. En este contexto se comprende la noción “ascendente” de participación que, desde la base social, desde los movimientos sociales, desde abajo, por ejemplo, de los años sesenta o setenta del siglo pasado, para no ir más atrás en la historia, luchan por tener un papel más protagónico o derechamente por intentar controlar la acción gubernamental, mientras que los poderes niegan y reprimen tal posibilidad. Por otro lado, la participación” descendente” que paradójicamente coincide con el ascenso y consolidación del neoliberalismo, es digitada, promovida y legislada desde arriba. Como señala Blondiaux (2013), “luego de un eclipse de los años ochenta, la renovación del tema de la participación de los años noventa resulta, por el contrario, de un movimiento “descendente”: son las autoridades políticas electas quienes la motorizan”. Las autoridades que la motorizan, aquí y ahora, o son acérrimos neoliberales o autoridades que sin serlo o sumirlo se manejan como delfines en el agua en la matriz sociocultural neoliberal como ocurre con el grueso de la izquierda chilena. Ese es, lo que podríamos llamar, el contexto sociohistórico que contiene lo que nos interesa: la participación en salud en el escenario de un Estado neoliberal presente en los territorios.
III.- la participación legalizada, legitimada e institucionalizada a partir del Estado neoliberal.
La actual participación, promovida desde la institucionalidad, es un diseño de arriba hacia abajo que recorre toda la estructura del Estado y que es articulada desde este. La Ley 20.500 sobre Asociaciones y Participación Ciudadana en la Gestión Pública dictada en 2011, en el primer gobierno de Sebastián Piñera, es solo otra norma que viene a aumentar el caudal legislativo en busca de fortalecer la participación ciudadana en el espacio de lo local. Anteriormente, en los gobiernos de Eduardo Frei y en los dos de Michelle Bachelet se dio puntapié inicial a lo que llamaremos la institucionalización de la participación, mediante una batería de leyes generales. En el caso de la ley 20.500, se especifican mecanismos de participación. La autoridad mediante la legislación establece cuáles serían los mecanismos, pero también las funciones. Por ejemplo los Consejos de Desarrollo Local (CDL), hoy llamados CDU, organismos de base, que según el MINSALUD Chile, y en línea con la definición de participación que ellos proponen, deben buscar “incidir en las decisiones respecto de la salud, ya sea que se relacione con el diseño, implementación, evaluación de políticas, planes, programas y proyectos vinculados con la recuperación, rehabilitación, prevención de enfermedades y promoción de la salud, como también en aquellas decisiones vinculadas al uso e inversión de recursos”. En la actualidad el SSMSO, Servicio de Salud Metropolitano Suroriente de Santiago, presente en 7 populosas y populares comunas del gran Santiago cuenta con 40 CESFAM, Centros de Salud Familiar de salud primaria, que, en correspondencia con el cambio de paradigma (del paradigma biomédico al de salud familiar preventiva) desde el Ministerio de Salud, pretenden desarrollar un concepto de salud comunitario y territorial. Cada CESFAM está obligado por ley a desarrollar planes de participación dentro de un amplio abanico de mecanismos de participación, todos mecanismos muy conocidos. El presupuesto participativo ha sido muy estudiado en Brasil y Argentina (Annunziata, 2103): Consultas Ciudadanas, Diagnósticos Participativos, Presupuestos Participativos, Consejos de la Sociedad Civil, que incluyan a la comunidad local como agente activo, principalmente a los CDU y otras organizaciones de la sociedad civil. Actualmente se han definido los Planes Estratégicos Trianuales de Participación Social periodo 2016-2018 “en conjunto con la ciudadanía”. Dicho eso como antecedente, nos interesa reflexionar cómo se tensiona la idea de “retirada del Estado” como concepto crítico hacia el neoliberalismo en contraste con los ingentes esfuerzos desde el Estado neoliberal por mantener presencia local, especialmente en salud, como también el supuesto antagonismo Mercado-Estado, que al decir de Salazar (1998), que ya hemos citado, ha sido una carrera de posta, donde la aparente rivalidad, oculta una complicidad dinámica en que van históricamente de la mano. Se propone un enfoque que trascienda lo meramente normativo y comprenda el neoliberalismo como modelo civilizatorio (Lander, 2000) perfilando la relación territorio/globalización (González, 2008). En este contexto, desde la sociología, se debiera poner en evidencia la pobre caracterización que aún se tiene de las políticas neoliberales que se despliegan en el terreno de local, como también develar el entramado oculto (cooptación, control) bajo la batería de recursos (leyes, programas) que invaden lo local en salud desde la institucionalidad neoliberal. Se debe Vincular esta temática con la equidad en salud y el acceso universal a un servicio esencial y básico para las comunidades, que necesariamente, mediante la incidencia directa en los territorios como agentes protagónicos, debe asegurar el derecho a la salud.
IV.- Los territorios y las prácticas.
La investigación a que hacemos mención se está llevando a cabo en dos Consejos de Usuarios de la Salud, el de la Villa O´Higgins de la comuna de La Florida y el Salvador allende de la comuna de San Ramón. Son dos