Esta ponencia hace parte de los resultados de mi tesis de maestría en Desarrollo de la Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín, la cual fue formulada a partir de la investigación realizada con el Programa de estudio y control de enfermedades tropicales (PECET) de la Universidad de Antioquia, durante el periodo 2015-2017, denominada “Implementación de un sistema de alerta temprana para la prevención y control de las principales enfermedades transmitidas por vectores (ETVs) en el departamento del Amazonas, Colombia” (2013), concretamente en el municipio de Puerto Nariño, con las comunidades indígenas ticunas, yaguas y cocamas del resguardo Ticoya.
En dicho trabajo emergieron diversos conflictos debido a las distintas formas de construir conocimiento alrededor de la salud/enfermedad/tratamiento en ETVs. El de las ciencias sociales en el que se enmarca mi trabajo etnográfico y como única investigadora del componente social para aproximarme a los indígenas, médicos y al personal de salud de la región, y al equipo de investigación. El de los co-investigadores (médicos, biólogos, bacteriólogos y técnicos de ETVs), formados en una visión positivista de la ciencia desde un enfoque ecoepidemiológico, y finalmente el de las comunidades indígenas, generado a partir de una serie de conocimientos heredados o impuestos, del contacto con otras culturas y saberes, y resignificados en sus prácticas. Todo lo anterior llevó a preguntarme sobre las posibilidades reales y limitaciones de un enfoque intercultural en salud para la atención de estos contextos.
Me concentré en la malaria, porque si bien dentro de las ETVs existe una amplia gama de patologías (chagas, leishmaniasis, dengue, zika, entre otras), ésta representa una carga alta de enfermedad en esta comunidad y fue sobre ella donde el trabajo de investigación se aglutinó.
En las últimas décadas los pueblos indígenas del Amazonas han atravesado diversos procesos de cambio debido a la inserción de proyectos de desarrollo económico, como la explotación maderera, la ganadería, los cultivos de coca; y apalancados en ellos, acciones como la configuración en centros poblados y la imposición de la educación católica. Actualmente sus ecosistemas, las transformaciones socioculturales y productivas y/o la apertura de otros frentes de colonización, los enfrentan a nuevas enfermedades o a intensificación de patologías ya existentes.
Este último es el caso de la malaria, la cual según el informe de la Organización Mundial de la Salud—OMS— (2016), a pesar de ser una enfermedad que se puede prevenir y tratar, sigue devastando la salud y el modo de vida de las personas en muchas regiones, o en países de bajos ingresos. Datos para el año 2016 se calcula que en 2016 hubo 216 millones de casos de malaria en 91 países, lo que significa un aumento de aproximadamente 5 millones con respecto a 2015. Las muertes fueron 445 000, cifra similar a la de 2015 (446 000).
Según el Ministerio de Salud y Protección social de Colombia en su informe: Perfil epidemiológico de pueblos indígenas de Colombia (construido para el Plan decenal de Salud Pública 2012-2021), en el 2010 el 64% de las enfermedades que padecen los indígenas son a causa de las llamadas ETVs, entre ellas la malaria, la cual representa un 27%.
En el caso específico de la malaria, de acuerdo con datos del Ministerio de Salud en Frente al panorama latinoamericano, según el último informe epidemiológico del Instituto Nacional de Salud en 2014, los tres países donde más se concentra la enfermedad son Brasil (42 %), Venezuela (18 %) y Colombia (12 %), para un total del 72 % de la carga de la enfermedad en la región. Pese a todos los esfuerzos en Colombia continúa siendo un grave problema de salud pública.
En el departamento del Amazonas en el 2015, la Secretaría de salud pública de este departamento, registra un total de 2.508 casos, de los cuales 925 pertenecen a Puerto Nariño. Por su parte el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública—Sivigila— del Instituto Nacional de Salud, en el mismo año, muestra 1.358 casos para este municipio y un total de 3.935 para el total del departamento.
Además, aunque la información encontrada evidencia problemas de subregistros y de precariedad, es posible inferir de informes como el Análisis de Situación de Salud según ASIS (2013), que la malaria es una de las enfermedades que demandan un mayor número de consultas médicas en el municipio de Puerto Nariño. En este sentido, el informe Línea base del programa Red Juntos Puerto Nariño, Amazonas para el 2008: “el mayor número de consultas en adultos que se da en el municipio son los accidentes ofídicos, las enfermedades de transmisión sexual y la malaria”.
Dentro de este panorama es importante contar como en Colombia, el Estado ha venido implementando programas de erradicación de la malaria. Estas medidas de salud pública utilizan las inmunizaciones, el control de vectores, así como la notificación y el saneamiento, como principales estrategias. Estrategias que surgen a partir de políticas de salud pública, reflejadas, por ejemplo, en planes y programas que tienen directrices desde instancias internacionales, permeando los ámbitos nacionales, departamentales y municipales, las cuales se instauran además como un sistema de control social, y no solamente como un instrumento de cuidado de la salud, de curación o prevención de las enfermedades.
En este marco y a pesar de que esta enfermedad afecta seriamente a la población indígena que vive en las zonas rurales, y aunque desde el 2014 inició la construcción del Sistema indígena de salud propia—SISPI—, el cual avanza lentamente, sin concretarse acciones de atención diferencial que redunden en mejores condiciones de salud. De tal forma que puedan generarse estrategias efectivas para reducir la aparición y el control de las enfermedades, donde el enfoque intercultural en salud pueda ser un nuevo camino. No obstante, las acciones gubernamentales siguen concentrándose en enfoques como la epidemiología, que según la OMS (2003), es el estudio de las distintas formas en que las enfermedades ocurren en distintas poblaciones o grupos de personas y por qué.
En Colombia todos los problemas de salud pública son atendidos a partir del Plan Decenal de Salud Pública—PDSP—, directriz para definir el marco de actuación frente a las situaciones coyunturales de salud. Como diagnóstico son realizados anualmente los Análisis de Situación de Salud—ASIS—, y como plan de acción están los Planes Territoriales de Salud—PTS—. Ambos instrumentos permiten a las entidades territoriales contribuir con el logro de las metas estratégicas del PDSP, al evaluar y monitorear las políticas públicas para controlar o combatir las enfermedades que son un problema sanitario para todo un territorio.
Estos planes además deberían entrar en diálogo con las estrategias territoriales de cada administración municipal y departamental a través de sus planes de desarrollo, concretados a partir de presupuestos y líneas de articulación. Paralelamente los pueblos indígenas cuentan con sus propios planes de vida decenales, en donde establecen sus propias visiones de mundo y definen las acciones a desarrollar en diferentes componentes (salud, educación, economía, entre otros). Lo encontrado evidencia que los intentos de articulación responden a acciones instrumentales desde la institucionalidad, pero no logran una real articulación de las visiones propias de la salud de los indígenas.
Teniendo en cuenta estos antecedentes consideré necesario realizar una lectura crítica de la enfermedad e intervenciones y prácticas en este contexto en particular. Empezando por los procesos históricos, que han generado una serie de insustentabilidades territoriales (como la extracción maderera, los cultivos de coca, la ganadería extensiva, entre otros), y con ello la perdida de conocimientos tradicionales, producto de la transmisión de saberes provenientes de la ciencia y que se erigen como “conocimiento único” del modelo de desarrollo hegemónico.
Seguidamente pensar la interculturalidad en salud a través de una aproximación a la biomedicina, la salud pública y sus dispositivos de poder, y de la medicina tradicional y de los intersticios o espacios de diálogo a través de itinerarios terapéuticos y prácticas de autocuidado.
Posteriormente, comprender las dificultades al llevar a cabo acciones que plantean las políticas de salud pública en malaria en estos contextos. Identificar las maneras de concebir la relación salud/enfermedad/tratamiento desde la salud pública, dentro de sus proyectos y programas, ya que es en este marco donde son planteadas las acciones institucionales para atender la enfermedad. Y desde la salud propia de los indígenas, las representaciones, saberes y prácticas alrededor de la enfermedad y con ello los puntos de encuentro/desencuentro entre las políticas de salud pública y las representaciones, saberes y prácticas de los médicos y el personal de salud con relación a la enfermedad y el tratamiento de los indígenas.
Al poner en consideración todos estos elementos, esta ponencia pretende exponer cómo operan las políticas de salud pública en malaria en los en el territorio indígena de Puerto Nariño-Amazonas, y sí su configuración permite o no, un diálogo con las representaciones, saberes y prácticas de salud de los diferentes actores del territorio.