Los procesos de reforma a la salud iniciados durante las décadas de los ochenta y los noventa del siglo XX en el continente, en el marco de las políticas de modernización del Estado y del debate sobre la crisis del Estado del Bienestar, re-orientaron los sistemas de salud hacia la mercantilización de los servicios, siguiendo las directrices del Banco Mundial. En ese contexto, en Colombia se inauguró –hasta hoy- un proceso de reforma a la salud que ha generado una contienda permanente, configurando el campo socio-sanitario como una nueva arena política de disputa entre dos proyectos de salud: uno ligado a las reformas pro-mercado con el Estado, las aseguradoras privadas y el complejo médico industrial como actores centrales, y otro representado en la aspiración de un Estado Social de Derecho (ESD), formulado en la Constitución Política (CP) de 1991, producto de un nuevo pacto social que avanzaría en saldar la deuda, históricamente aplazada, de una ciudadanía social sustantiva y el cual, pese a la pluralidad de actores institucionales subalternos, sindicales, étnicos, estudiantiles, académicos y de usuarios y pacientes, y a las diferencias entre ellos, ha venido construyendo una identidad en torno al derecho fundamental a la salud. Esta contienda se enmarca además en la persistencia de históricas inequidades sociales no resueltas, de la violencia socio-política, y, más recientemente, en el reto de construir los acuerdos de paz, producto de la negociación con la guerrilla de las FARC
Utilizando varias investigaciones realizadas en el país y una propia, desde el enfoque de la contienda planteado por Tilly, Tarrow y MacAdam (2005), la presentación propuesta reconstruiría esa disputa por la salud en Colombia. La contienda política es una teoría de la acción colectiva, inscrita en la sociología histórica, plantea una perspectiva relacional de las interacciones entre actores colectivos y estructura política, pa¬ra reconstruir el curso de las transformaciones sociales; reconoce asimetrías y cambios en los recursos de poder de los diferentes actores, el gobierno es una de las partes en conflicto, y la satisfacción de las demandas afecta los intereses de alguno de los contendientes. Se puede activar cuando un cambio en el sistema político es percibi¬do por los actores subalternos como amenaza u oportunidad política.
Según los autores mencionados, la contien¬da es transgresiva cuando un proceso colectivo rompe el orden establecido, privilegia accio¬nes contenciosas -públicas, frecuentemente por fuera de la institucionalidad, por ejemplo, movilizaciones, marchas, tomas de infraestruc¬tura-, es promovida por actores subalternos -con menos poder- el gobierno es uno de los adversarios, al menos uno de los actores se ha auto-identificado recientemente, y alguno de los contendientes despliega acciones colecti¬vas innovadoras. La contienda es contenida cuando los actores están previamente establecidos, utilizan reperto¬rios consensuados, privilegiando vías institucio¬nales -por ejemplo, debates públicos, solicitudes de amparo de un derecho ante los tribunales, presentación y/o discusión de proyectos legisla¬tivos, pronunciamientos en los medios de comu¬nicación-; y quienes tienen mayor poder logran mantener la hegemonía y limitan la acción co¬lectiva contenciosa. Ambas formas de contienda pueden ocurrir simultáneamente, o alguna pri¬mar en coyunturas específicas.
En la síntesis de la contienda se destacan:
• Los cambios estructurales institucionales
En la reforma a la salud colombiana, las di¬rectrices del BM se traducen en un Sistema de Salud basado en el aseguramiento con dos regímenes: el subsi¬diado para la población más pobre -seleccionada por focalización- es financiado por el Estado y por los trabajadores cotizantes de más altos ingresos; el contributivo para los trabajadores con capaci¬dad de pago y su familia. En ambos regímenes, los usuarios -según su clasificación económica y la frecuencia de uso- realizan copagos por la utilización de los servicios. El Plan Obligatorio de Salud (POS), amparado por el seguro, cubre servicios curativos con criterio costo-eficiente y servicios individuales de promoción y preven¬ción. Las intervenciones colectivas de salud pública son obligatorias, universales, gratuitas y a cargo del Estado; mientras aseguradores y prestadores compiten por servicios curativos en el mercado. Las aseguradoras reciben una prima anual por afiliado, y son intermediarias, porque contratan los servi¬cios con las instituciones prestadoras de servicios (IPS). Los hospitales públicos debieron transfor¬marse en empresas sociales del estado, financiera¬mente auto sostenibles.
En contraste, precedida de una tendencia hacia la democratización en América Latina y, de amplias luchas sociales, como resultado de un pacto social, se formula una nueva Constitución Política (CP) en 1991, con el ESD como principio fundamental, éste impli¬ca realización universal de los derechos socia¬les como derechos fundamentales garantizados por el Estado. Para el efecto, la CP estableció la transferencia creciente de recursos económicos para la política social, desde el gobierno central hacia las entidades territoriales; creó institucio¬nes de protección de los derechos – entre ellas, la Defensoría del Pueblo-, una Corte Constitucional, y la Acción de Tutela, el principal recurso utilizado por los ciudadanos para la exigibilidad jurídica de los de¬rechos fundamentales.
En 25 años de reforma, los cambios institucionales han devenido, de un lado de la contienda, en privatización y desmantelamiento de la red pública de servicios, consolidando a los intermediarios financieros -las aseguradoras-, como actores con posición dominante en el mercado y gran poder político y económico, reflejado en políticas de salud favorables a sus intereses y en su permanencia en el sistema de salud –SS-, pese a las protestas sociales detonadas, entre otros motivos, por las barreras de acceso a los servicios puestas en marcha para contener costos y maximizar ganancias a costa de la transferencia de recursos públicos y de aportes obligatorios de los ciudadanos. De otro lado, la Corte Constitucional a través de sentencias paradigmáticas, y la población recurriendo crecientemente a la judicialización, buscan concretar el derecho fundamental a la salud, en un entorno de predominio mercantil en la política social, mientras la autoridad sanitaria representada en el Estado se han debilitado desplazando en buena medida, el objetivo de mejorar el estado de salud de la población por el de ajustes legislativos, administrativos, y financieros que mantienen la estructura institucional pro-mercado. Finalmente, El liderazgo internacional ha transitado de las Organizaciones Mundial y Panamericana de la Salud, a los organismos financieros multilaterales
• La pluralidad de actores en la contienda
Con asimetrías de poder y de incidencia en la política de salud, está representada en las aseguradoras, actores hegemónicos e intermediarios financieros, que se mantienen con el favor del ejecutivo y el legislativo, pese al malestar ciudadano expresado en la movilización social; en los gobiernos que con reformas constitucionales y políticas de Estado han desmantelado el frágil ESD de la CP de 1991 favoreciendo los intereses de las aseguradoras privadas y la mercantilización de la salud; mientras los jueces y la Corte Constitucional han avanzado en la jurisprudencia, declarado el derecho a la salud como fundamental; en la emergencia de nuevos actores subalternos que han enriquecido el contenido y alcance del derecho a la salud logrando reconocimiento de algunas reivindicaciones, manteniendo la protesta social, y visibilizando la salud como asunto de interés público – entre otros, asociaciones de usuarios, comisiones de seguimiento a las órdenes de la Corte Constitucional, asociaciones gremiales, sindicatos y movimientos sociales-; la academia ha producido investigaciones a favor y en contra del SS, legitimándolo o documentando los efectos regresivos en la situación de salud. Esta pluralidad de actores ha configurado el campo sanitario como arena política.
• La acción colectiva en salud -protesta social y conformación de movimientos sociales –
Se ha mantenido desde el inicio de la reforma a la salud en los noventa, generando, hasta 2010, tres ciclos de protesta, detonados por los cambios en la política social y de salud –precarización y despidos laborales, crisis de hospitales públicos, barreras de acceso a los servicios, y modificaciones legislativas regresivas-; en el período 2011-2017 sobresalen la lucha por una ley estatutaria de salud, por mejorar condiciones laborales de los trabajadores, y contra el cierre de la red pública. Las protestas persisten, han sido convocadas mayoritariamente, por sindicatos, trabajadores de la salud, asociaciones de pacientes, y movimientos sociales han puesto en el debate público las vulneraciones del derecho a la salud, la violencia antisindical, y los efectos de las políticas sociales pro-mercado; han logrado algunas reivindicaciones legislativas, y proyectos de ley alternativos, desde la resistencia de los actores subalternos. Sin embargo, no han revertido los aspectos centrales del SS ligados a la mercantilización, mientras la construcción de un sujeto colectivo – Movimiento Nacional por la Salud- enfrenta un escenario de persistencia de inequidades en salud, de asesinato sistemático de líderes sociales y de complejos obstáculos para la construcción de paz.
