Según la versión oficial, para 2012 el cien por ciento de la población tenía cobertura de servicios de salud. Así, el sexenio en curso, inició supuestamente en un momento en el que se había alcanzado la cobertura universal y por lo menos en el financiamiento gubernamental, la brecha entre instituciones de seguridad social y SPS era menor. El IMSS estaba en quiebra y requeriría recursos externos de la administración, mientras que, según Aguilera (2016), los gobiernos estatales estaban haciendo un mal uso del dinero que les llegaba para el SPS.
En vísperas del cambio de gobierno en 2012 y, ante el regreso del PRI al poder, se creó una gran expectativa sobre las reformas al sistema de protección social. Al respecto, esta autora, plantea que en el gobierno había dos posturas. “Por un lado, estaba el grupo de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) que apoyaba el status quo con un saneamiento financiero – y el grupo de la Secretaría de Salud y de FUNSALUD que desde hace por lo menos veinte años han propuesto un sistema al que se le conoce como pluralismo estructurado” (Aguilera, 2016: 1).
La diferencia entre uno y otro es significativa. En el primer caso en realidad todo gira alrededor del IMSS sin ningún cambio sustancial en el rol de las estructuras que lo componen ni en la forma de aseguramiento que tienen los derechohabientes. Desde esta perspectiva, el SPS sería un programa de mucha menor escala para la denominada población abierta.
El segundo modelo postula una reforma estructural que empezaría por separar los seguros del IMSS y procedería a hacer una separación de funciones entre financiamiento y prestación en el seguro de salud y maternidad; se buscaría una integración horizontal entre la seguridad social y el resto de instituciones y el financiamiento seguiría siendo tripartita. El SPS seguiría siendo financiado por impuestos generales. Estos cambios, estarían dirigidos a hacer más flexible el sistema para facilitar la participación del privado y otorgar a los pacientes la capacidad de elegir entre diferentes opciones (Aguilera, 2016).
Por supuesto, para facilitar la competencia entre diferentes entidades prestadoras se incorporó también el fortalecimiento del papel regulador de la SSa en todo el sector como una línea de acción importante.
Laurell (2017), en su análisis del documento en el que se detallan las características del SINASU, opina que el primer hecho importante al momento de analizar el documento es que sólo se proponen las seis líneas de acción citadas en el apartado anterior y tres indicadores para medir su avance que son: a) el de la población que carece de cualquier tipo de seguro; b) el de la población con seguro público que se atiende en los servicios públicos y; c) el de los hogares más pobres que sufren un gasto catastrófico de salud (Laurell, 2017).
Llama la atención que no se describen sus características ni se comprometen plazos para alcanzarlo. Refiere también que este sistema descansará sobre el aseguramiento público y privado, con un manejo eficiente de riesgos (Laurell, 2017). Desde la perspectiva de la autora, estas acciones tienen por objetivo incentivar la inscripción a la seguridad social mediante nuevos esquemas financieros, (re)afiliar al SPS y agilizar el aseguramiento privado.
La libertad de elección, bandera del programa basado en el pluralismo estructurado y que no se ha podido lograr pues el intercambio institucional no se ha consolidado, ocupa un lugar importante y se prevé también una ampliación gradual de las intervenciones cubiertas por el SPS, sin especificar con qué criterios ni en qué plazos de tiempo.
Por supuesto, el establecimiento del SINASU requiere de un marco que establezca sus bases legales de existencia y operación las cuales fueron perfiladas en el Programa Sectorial de Salud. Entre ellas destacan el establecimiento de una planeación interinstitucional única y de una unidad administrativa que regule y certifique la calidad de los establecimientos de salud, incluyendo la regulación de las Instituciones de Seguros Especializados en Salud (ISES) y el fortalecimiento de la vinculación con las entidades federativas para el seguimiento de las políticas públicas y programas nacionales de salud. Además, se le da un espacio importante a la información en salud, pero sin describir y establecer los indicadores que posibilitarían evaluar los servicios para regularlos y mejorarlos. Asimismo, tampoco se aprecia en su contenido lineamientos que mejoren el sistema de información tan deficiente con el que contamos.
Desde la perspectiva del intercambio de servicios previsto en casi todos los documentos oficiales consultados sobre el sexenio y tomando en cuenta los datos señalados en el capítulo anterior respecto a las 715 intervenciones contempladas para dicho intercambio y los pasos preparatorios para el establecimiento del SINASU referidos con anterioridad, algunos autores coinciden en que probablemente esto marque el inicio de la construcción de una red de prestadores provenientes de diversas instituciones incluyendo, por supuesto, las privadas.
Esto implica la existencia de incentivos que transfieran recursos financieros a las unidades prestadoras de acuerdo a los servicios otorgados. Para algunos estudiosos del tema, el análisis de los documentos oficiales del sexenio en curso sugiere que, “Más que instrumentos para proteger la salud, se privilegian los mecanismos financieros para re-direccionar los fondos públicos hacia la demanda y promover la competencia por los recursos en redes plurales de proveedores públicos y privados” (López-Arellano y Jarillo-Soto, 2016:7). En su análisis, estos autores plantean que “…la separación de funciones es crucial para este modelo, pues al separar financiamiento de la prestación e introducir a las articuladoras de atención médica, se allana el camino para la incorporación de prestadores privados y para la consolidación de mercados estabilizados con fondos públicos” (López-Arellano y Jarillo-Soto, 2016:7).
Sin embargo, existe poca claridad respecto al grado de avance de esta separación de funciones, pero lo que se observa a través de la prensa nacional indica que, tanto IMSS e ISSSTE y en general las instituciones de seguridad social y el SPS siguen funcionando de manera vertical y son prácticamente independientes entre sí. Además, algunos estudios sobre la articulación entre los sectores público y privado para la prestación de los servicios, señalan que el mecanismo más usado para transferir fondos al sector privado ha sido, hasta la actualidad, la subrogación, aunque, de acuerdo a las autoras, empiezan a aparecer entidades que se perfilan ya como articuladoras entre el financiamiento y la prestación (Tamez, Eibenschutz, Zafra & Ramírez, 2016).
Por otro lado, en relación al volumen de servicios prestados por cada institución, , se observa que una proporción importante de los servicios prestados en el sector corresponden al IMSS (PIIMSS, 2014-2018).
La universalización de los servicios de salud con base en un paquete básico de servicios para la población sin acceso a la seguridad social, se mantiene como meta rectora de las acciones, pero, al parecer, la plataforma institucional a partir de la cual se norman los criterios para definir el número y la calidad de acciones del paquete universal, es uno de los puntos sensibles de discusión. La verdad es que, aunque no se cuentan con cifras actualizadas, los datos presentados anteriormente apuntan al hecho de que la cobertura de toda la población mexicana, aún en el terreno puramente formal, aún no se alcanza.
Se considera además que aun cuando las evidencias demuestran que este tipo de sistemas no garantizan el derecho a la salud e incrementan la desigualdad, el SINASU es un paso firme hacia un sistema de salud basado en la competencia y el mercado, con un paquete básico de servicios restringido y con apertura a los aseguradores y prestadores privados.
En el actual periodo presidencial, el liderazgo otorgado al SPS, durante los dos sexenios previos, es sustituido por una reorientación que coloca al IMSS como la institución que juega un papel decisivo en la definición de la política de salud a nivel nacional.
Esta reorientación, en alguna medida, se explica por la imposibilidad de lograr algunas de las metas planteadas por el BM y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Especialmente, la separación entre la prestación y el financiamiento, ha sido muy difícil de alcanzar y por esa razón, el IMSS y, en general las instituciones de seguridad social, siguen siendo las instituciones con más recursos y que atiende mayor número de población.
No hay que olvidar que durante los 70 años que gobernó el PRI en nuestro país, esta institución siempre fue líder del sector salud y todo parece indicar que prevaleció esta orientación política en el presente sexenio.
Por otra parte, el diseño de una propuesta alternativa, dirigida a preparar la transición a sistemas realmente universales de salud y seguridad social, que garanticen la equidad en el acceso a servicios de salud y contribuyan al bienestar social de la población, constituye un desafío. Pero una propuesta con estas características, requeriría de la apertura de un debate en el que participen los grupos afectados organizados, incluyendo a los trabajadores de la salud, en el que se proponga un abordaje integral y sistémico, ya que existe una diversidad muy amplia de frentes y temas por los que transcurre la lucha por la defensa de la salud. Por supuesto, la plataforma base de la reorganización de los servicios tendría que contemplar a la seguridad social como punto de partida.
Por supuesto, a partir de las recientes elecciones, existen grandes expectativas respecto a la realización de cambios sustanciales en la política de salud, dirigidos a cerrar las grandes brechas de desigualdad e inequidad prevalecientes en nuestro país.